仲裁申请书
申请人：（姓名）： 性别：
出生： 年 月 日 民族：
身份证地址：
确认有效的通讯地址：
联系电话： 邮政编码：
被申请人：
法定代表人：（姓名） 职务：
住所：
联系电话： 邮政编码：
第二被申请人/第三人：
法定代表人：（姓名） 职务：
住所：
联系电话： 邮政编码：
仲裁请求：
- 年 月 日至 年 月 日的工资 元。
- 年 月 日至 年 月 日的加班费 元（包括延长工作时间加班费 元；休息日加班费 元；法定节假日加班费 元）。
3.解除劳动关系经济补偿金 元、违法解除劳动关系赔偿金 元。
4.工伤待遇 元（包括停工留薪期工资 元；一次性伤残补助金 元；一次性伤残就业补助金 元；一次性工伤医疗补助金 元；伤残津贴 元（仅限1-4级伤残）；医疗费 元；住院伙食费 元；其他 元）。
5.非因工死亡待遇 元（包括丧葬补助 元；供养直系亲属一次性救济金 元；一次性抚恤金 元）。
6.其它
以上合计： 元
事实与理由：
| 入职时间 | 工作岗位 | ||
| 工资标准 | 劳动合同签订情况 | ||
| 最后一期劳动合同期限 | 实际离职时间/原因 | ||
| 工作时间约定 | 实际工作时间 | ||
| 已付款情况 | |||
其它需说明情况：
附件：1.《仲裁申请书》副本 份；
2.证据清单及有关证据材料 份。
注：1.仲裁申请书应用黑色钢笔、毛笔书写或a4纸打印，打印件需由申请人用黑色钢笔签名；
2.除提交申请书正本外，还应按被申请人及第三人数目提交相应份数的申请书副本及有关证据；
3.事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页；
4.申请人应当提供给确认无误的通讯地址作为仲裁文书送达地址，如地址变更的，须及时书面告知仲裁委员会，因申请人自己提供的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知仲裁机构、申请人本人或者申请人指定的代收人拒绝签收，导致仲裁文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
申请人：
年 月 日
